Сайт призначений виключно для фахівців охорони здоров'я в Україні

Шукати

Menu

Close

АвторизуватисяВийти
Наші препаратиТерапевтичні напрямиМатеріали і медіацентрМатеріали і медіацентрНовиниПодіїМатеріали для завантаженняВідеоБудьмо на зв’язкуБудьмо на зв’язкуЗв'язатися з намиКонтакти для запитів медичної інформації

Menu

Close

ПРОФІЛАКТИКА ІНСУЛЬТІВ І ТРОМБОЗІВ:
ЕФЕКТИВНІСТЬ ТА БЕЗПЕКА АНТИКОАГУЛЯНТНОЇ ТЕРАПІЇ

Профілактика інсультів та тромбозів завжди є актуальною проблемою у галузі медицини, але ще більшої уваги вона потребує сьогодні – під час пандемії. Розібратися в аспектах ефективності й безпеки антикоагулянтної терапії та інших питаннях, що хвилюють лікарів, допомагає заступник медичного директора з кардіології Медичного дому «Одрекс» (м. Одеса), к. мед. н. Борис Іванович Голобородько у доповіді, представленій на конференції для фахівців сімейної медицини Pro Family 2021, що відбулася у вересні.

Відомо, що фібриляція передсердь (ФП) асоційована з підвищеним ризиком смерт­ності та серцево­судинних захворювань (ССЗ), зокрема інсульту. У фремінгемському дослід­женні було продемонстровано, що за некла­панної ФП мало місце зростання частоти розвитку інсульту більш ніж у п’ять разів по­рівняно з особами без ССЗ (Wolf et al.,1991). При цьому рівень смертності після ішемічно­го інсульту протягом 30 днів становив 34,7%, а річної – 52,4% за наявності неклапанної ФП, що вдвічі перевищувало показники у групі без ФП (Marini et al., 2005).
 
Безперечно, у таких випадках вкрай важ­ливим завданням лікарів є вибір та призна­чення оптимальної фармакологічної терапії на всіх етапах надання медичної допомоги. При цьому слід пам’ятати, що ФП – комп­лексне захворювання, та ризик асоційова­ного з ним інсульту є дуже неоднорідним і динамічним, що потребує детальної оцін­ки під час кожної зустрічі з хворим. Своєю чергою інсульт – руйнівне ускладнення ФП, якому можна ефективно запобігти шляхом застосування прямих оральних антикоагу­лянтів (ПОАК), котрим у даній клінічній ситуації надають перевагу перед антаго­ністами вітаміну К (АВК).

ПОАК продемонстрували сумарну ви­году в більшості підгруп пацієнтів із ФП та різних клінічних умовах. До того ж зас­тосування АВК ускладнюється необхід­ністю постійного контролю міжнародного нормалізованого відношення (МНВ), яке не завжди вдається утримати в належному терапевтичному інтервалі. Цільове значен­ня МНВ становить 2­3, при цьому якщо воно <2, різко зростає ризик ішемічних подій, а якщо >3 – кровотеч (Agano et al., 2012). Окрім того, недостатній контроль МНВ при застосуванні АВК асоційований із більшою ймовірністю інсульту, ніж за від­сутності анти тромботичної терапії у пацієн­тів із ФП (Galagher et al., 2011).
Якщо розглядати динаміку використання режимів антитромботичної терапії, цікави­ми є дані проспективного обсерваційного міжнародного дослідження GARFIELD­AF за участю дорослих хворих на нещодавно діагностовану неклапанну ФП із 1215 ме­дичних центрів у 35 країнах, яке проводили у період з 2010 по 2016 рр. Були отримані такі результати:

  • пропорція пацієнтів без призначення антитромботичної терапії значною мірою не змінилася;

  • знизилася частота застосування моно­терапії антиагрегантами;

  • знизилася частота використання АВК із антитромбоцитарними засобами;

  • збільшилася кількість призначень ПОАК (особливо інгібіторів фактора Xа) з/без анти агрегантів.

На сьогодні більшість авторитетних сві­тових кардіологічних товариств, як­от Єв­ропейське товариство кардіологів (ESC), Американська колегія кардіологів (АСС), Американська асоціація серця (АНА) тощо, на підставі численних клінічних досліджень (RE­LY, Rocket­-AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF-­TIMI 48 та ін.) вказують на доцільність застосування ПОАК як лікування першої лінії у пацієнтів із ФП. Які ж рекомендації надає ESC щодо ведення хворих на ФП?


Для початку необхідно підтвердити наяв­ність ФП за допомогою електрокардіограми у 12 відведеннях або ритмографу, що відобра­жають епізод ФП протягом >30 с. Далі слід охарактеризувати ФП за такими критеріями:

  • ризик інсульту (наприклад, за кількістю балів відповідно до шкали CHA2DS22VASc);

  • виразність симптомів (приміром, згідно зі шкалою EHRA);

  • ступінь впливу ФП (тривалість, спон­танне припинення);

  • тяжкість стану пацієнта (вік, супутні захворювання, збільшення/фіброз перед­сердь).

Щодо лікування пацієнтів із ФП, у на­станові ESC запропоновано алгоритм АВС, де А – антикоагуляція / запобігання інсуль­ту (потрібно визначити пацієнтів із низь­ким ризиком, запропонувати профілактику, оцінити ризики кровотечі, модифікувати можливі фактори ризику і обрати ПОАК), В – найкращий контроль симптомів (про­аналізувати симптоми, якість життя та по­бажання хворого, оптимізувати контроль частоти серцевих скорочень), розглянути можливість визначення стратегії моніто­рингу ритму, серед яких електрична кардіо­версія, призначення антиаритміків чи абля­ція) та С – виразність супутніх захворювань і контроль факторів ризику ССЗ (визначити супутні захворювання та кардіоваскулярні чинники ризику, змінити спосіб життя).

При оцінюванні ризику кровотеч від­повідно до шкали HAS-­BLED у пацієнтів із ФП потрібно розуміти, що насамперед важливо усунути модифіковані фактори ризику. Особливої уваги потребує визна­чення хворих груп високого ризику для їх­нього раннього обстеження та подальшого спостереження. Варто пам’ятати, що ризик кровотечі дуже динамічний, але його висо­кий показник не є причиною для відмови від терапії ПОАК.

За даними метааналізу досліджень ефек­тивності ПОАК порівняно з такою варфа­рину для профілактики інсульту в пацієнтів із неклапанною ФП, доведено достовірну пе­ревагу ПОАК перед АВК. Незважаючи на те, що рандомізованих клінічних досліджень прямого порівняння різних ПОАК досі не було проведено, у метааналізі показано, що серед чотирьох представлених на фарма­цевтичному ринку України препаратів (дабі­гатран, ривароксабан, апіксабан, едоксабан) на тлі застосування апіксабану та дабігатрану частота випадків системної емболії чи інсульту нижча порівняно з іншими ліками. Обнадійливими є результати і щодо профілю безпеки апіксабану та едоксабану – великі кровотечі на тлі використання даних препа­ратів траплялися набагато рідше порівняно з іншими ПОАК та варфарином (табл. 1, 2) (Ruff et al., 2014).
Insert your text here
Insert your text here
У датському загальнонаціональному дос­лідженні також порівнювали ефективність та безпеку ПОАК і варфарину в 61 678 паці­єнтів із ФП (Larsen et al., 2016). Відповідно до отриманих результатів, усі ПОАК є дієви­ми й безпечними альтернативами варфарину в реальних клінічних умовах. Однак ризик смерті, будь­якої або великої кровотечі був значно нижчим при використанні апіксаба­ну та дабігатрану порівняно з варфарином (Larsen et al., 2016).

Для осіб із ФП, які проходять кардіовер­сію, а також перед початком кожної кардіо­версії при ФП або тріпотінні передсердь ре­комендоване призначення ПОАК якомога раніше. Пацієнти із ФП тривалістю ≥24 год, яким виконують кардіоверсію, мають прий­мати антикоагулянти упродовж не менш ніж чотирьох тижнів, навіть за умови успіш­ної кардіоверсії та досягнення синусового ритму (ESC, 2020).

Крім того, у дослідженні NAXOS порів­нювали апіксабан з АВК, ривароксабаном та дабігатраном за такими параметрами:

  •  ключовий показник ефективності –  ви­падки інсульту та системної емболії;

  •  основний показник безпеки –  епізоди великих кровотеч, що призводили до госпі­талізації.

Було показано, що апіксабан виявляв пере­ваги над різними референтами як щодо ефек­тивності, так і безпеки (Van Ganse et al., 2020).

Борис Іванович детальніше зупинився на проблематиці COVID-­коагулопатії, що вже стоїть на одному щаблі з гострим респіратор­ним синдромом та його ускладненнями як ос­новними причинами смерті від коронавірусної хвороби. На цьому етапі вже проведено багато досліджень щодо ефективності застосування антикоагулянтів при COVID­-19, в яких було підтверджено, що дана група препаратів чинить сприятливий вплив на перебіг захворювання та попереджає летальні випадки (Billet, 2020).

Дані щодо застосування антитромботичної терапії для запобігання тромботичним подіям та лікування у разі виникнення на тлі COVID­-19 надали робочі групи п’ятьох поважних медич­них товариств, як­то Міжнародне товариство із тромбозу та гемостазу (ISTH), Північноамериканський форум тромбозу (NATF), Європей­ське товариство судинної медицини (ESVM), Міжнародний союз ангіології (IUA) та ESC. Згідно з рекомендаціями й позиційними доку­ментами вказаних спільнот, тромбози та крово­течі при респіраторній недостатності вірусної етіології становлять 53 і 16% відповідно. За тяж­кому перебігу розвивається синдром дисе­мінованого внутрішньосудинного згортання, на тлі якого у 25% випадків за європейськими даними та у 40% за даними Китаю розвивається тромбоемболія легеневої артерії. Тож зважаючи на невтішну статистику, важливо правильно об­рати ефективний та безпечний антикоагулянт.
У цьому контексті доцільно згадати сис­тематичний огляд та метааналіз досліджень C.S. Miller et al. (2017) щодо безпеки ПОАК, за результатами якого при застосуванні апік­сабану виникала найменша кількість шлун­ково­кишкових кровотеч, а дабігатрану – інтракраніальних геморагій.
Наприкінці доповіді Б.І. Голобородько озвучив кілька ключових висновків:
     1.  Численні клінічні дослід жен ня надали підґрунтя для рекомендацій щодо призначення ПОАК через схожі або кращі профілі ефектив-ності й безпеки порівняно з АВК.
     2.  Дані великих реєстрів довели покращання профілактики інсульту після введення у практику ПОАК без зростання частоти великих кровотеч.
     3.  У клінічній практиці ретроспективний аналіз європейської та американської баз даних демонструє, що призначення апіксабану асоційоване зі значно нижчим ризиком як інсульту / системної емболії, так і великих кровотеч порівняно з АВК.


Підготувала Ольга Маковецька
Insert your text here
Статтю надруковано за підтримки компанії «Пфайзер»

Слід повідомляти про небажані явища. Форми повідомлень та інформацію можна знайти за адресою https://aisf.dec.gov.ua/Account/LogOn

Акаунт PfizerProPfizerPro Account

Для отримання доступу до інших матеріалів, ресурсів і отримання повідомлень про препарати та вакцини, які просуває Pfizer

АвторизуватисяЗареєструватисяАкаунтВийти

Цей сайт призначений виключно для фахівців охорони здоров'я в Україні. Якщо ви є звичайним громадянином, який бажає отримати доступ до інформації про певний препарат, відвідайте http://www.drlz.com.ua

 

© Всі права захищено. Представництво "Пфайзер Експорт Бі.Ві" в Україні (2022)

 

PP-UNP-UKR-0019
Виключно для фахівців охорони здоров'я *

"Цей сайт розроблений виключно для використання з професійною метою фахівцями охорони здоров’я в Україні.

Pfizer не гарантує відповідність інформації та сервісів сайту цілям і очікуванням Користувача, його безперебійну та безпомилкову роботу.

Користувач самостійно і за свій рахунок зобов’язується врегулювати всі претензії третіх осіб, пов’язані з діями Користувача при користуванні цим сайтом.

Користувач самостійно несе повну відповідальність за належне використання матеріалів, розміщених на сайті, в тому числі: за використання таких матеріалів у відповідності з вимогами законодавства України, за дотримання авторських прав і прав третіх осіб, а також, за дотримання положень цієї Угоди.

Підтвердіть: "

Так Ні
Зараз ви залишаєте сторінку Pfizer
Зараз ви залишаєте веб-сайт, яким керує Pfizer. Посилання на всі зовнішні сайти надаються нашим відвідувачам як сторонній ресурс. Pfizer не несе відповідальності за вміст зовнішніх сайтів, якими Pfizer не володіє та не керує
You are now leaving PfizerPro
​​​​​​​
​​​​​​​You are now leaving www.pfizerpro.co.uk. Links to external websites are provided as a resource to the viewer. This website is neither owned nor controlled by Pfizer Ltd. 

Pfizer accepts no responsibility for the content or services of the linked site other than the information or other materials relating to ​​​​​ Pfizer medicines or 
business which it has provided or reviewed.

PP-PFE-GBR-3859. November 2021
​​​​​​​