Сайт призначений виключно для фахівців охорони здоров'я в Україні
Menu
Close
Меню
Згорнути
За матеріалами конференції
У квітні відбулася науково-практична конференція «Міждисциплінарний альянс: хірургія та анестезіологія», під час якої провідні спеціалісти цих медичних галузей висвітлили найбільш актуальні проблеми хірургії та анестезіології, розглянули засновані на доказовій медицині сучасні клінічні протоколи. Зокрема, доповідь «Що ми можемо відповісти зростанню антибіотикорезистентних інфекцій у ВІТ» представив завідувач відділення анестезіології та інтенсивної терапії клініки «Медичний дім Odrex», доцент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії і медицини невідкладних станів Одеського національного медичного університету, кандидат медичних наук Ігор Олександрович Йовенко.
Ключові слова: відділення інтенсивної терапії, антибактеріальна терапія, антибіотикорезистентність, грамнегативні мультирезистентні бактерії, цефтазидим/авібактам.
Проблема антибіотикорезистентності на сьогодні не залишає сумнівів, адже, згідно з даними
епідеміологічного аналізу, опублікованими в журналі The Lancet (Antimicrobial Resistance
Collaborator, 2022), стійкість бактерій до антимікробних засобів є однією з основних причин
смерті в усьому світі, а найбільшу загрозу несуть грамнегативні мультирезистентні збудники.
Під мультирезистентними (multidrugresistant, MDR) мікроорганізмами розуміють мікроби, які нечутливі до ≥1 антибіотика у ≥3 групах антимікробних препаратів. Крім того, додатково виділяють мікроорганізми з розширеною резистентністю (extensively drug-resistant, XDR) та панрезистентні мікроорганізми (pan drug-resistant, PDR).
За даними конгресу Euroanaesthesia 2022, виділяють такі «проблемні» патогени, поширені
у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ):
- грамнегативні:
- карбапенем-резистентна Acinetobacterbaumannii (CRAB);
- карбапенем-резистентна Pseudomonas aeruginosa (CRPA);
- карбапенем-резистентні та такі, що продукують β-лактамази розширеного спектра дії
Enterobacterales (Enterobacteriaceae) (CRE та ESBL);
- грампозитивні:
- ванкоміцин-резистентні Enterococcus (VRE);
- метицилін-резистентний Staphylococcus aureus (MRSA);
- ванкоміцин-резистентний S. aureus (hVISA, VISA/GISA, VRSA).
Таким чином, знання та розуміння принципів сучасних методів діагностики й лікування інфекційних захворювань у пацієнтів ВІТ зменшує ймовірність негативних результатів лікування.
У 2015 році CAZ-AVI був схвалений Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) для лікування ускладнених інфекцій черевної порожнини та сечовивідних шляхів, а також внутрішньолікарняної і вентилятор-асоційованої пневмонії [13].
(емпіричної) антибіотикотерапії?
Для покращення ефективності емпіричного вибору антимікробного препарату, на думку спікера, важливо провести такий комплекс заходів:
- оцінити ризик інфікування резистентними мікроорганізмами;
- дослідити локальний мікробіологічний паспорт (визначити найбільш актуальні патогени та їхню чутливість до антибіотиків у конкретному відділенні та згідно з локалізацією інфекції);
- проводити постійне навчання персоналу.
В Україні при призначенні антимікробного лікування слід дотримуватися наказу МОЗ від
23.08.2023 № 1513 «Про затвердження Стандарту медичної допомоги «Раціональне застосування антибактеріальних і антифунгальних препаратів з лікувальною та профілактичною
метою»».
Одним із ключових пунктів цього Стандарту є стратифікація пацієнтів з інфекційними захворюваннями за ризиком інфікування мікроорганізмами з антимікробною резистентністю (табл. 1), яка розглядається як компонент успішного вибору антимікробного лікування та, як наголосив спікер, має бути «настільною» для кожного лікаря.
Згідно з Наказом МОЗ України № 1513 від 23.08.2023 року, рекомендовані антибактеріальні
препарати слід призначати при обґрунтованій підозрі/підтвердженій наявності грамнегативних
MDR-бактерій. Водночас гайдлайн Американського товариства інфекціоністів (IDSA) щодо лікування грамнегативних інфекцій, стійких до антимікробних препаратів (Tamma P.D. et al.,
2023), рекомендує призначення відповідних антибіотиків лише у разі ідентифікації збудника
або якщо продемонстрована активність антибіотика in vitro. Утім емпіричне лікування виходить за рамки цих настанов. Аналогічні рекомендації Європейського товариства клінічної мікробіології та інфекційних захворювань (ESCMID) щодо лікування інфекцій, спричинених грамнегативними MDR-бактеріями (Paul M. et al., 2022), розглядають виключно цілеспрямовану антибіотикотерапію (після виявлення збудника та визначення його чутливості до антимікробних препаратів).
Ігор Олександрович представив варіанти антибіотикотерапії інфекційних захворювань,
спричинених грамнегативними MDR-бактеріями, відображені у трьох вищезазначених
документах (табл. 2). Спікер зауважив, що, відповідно до цих настанов, цефтазидим/авібактам рекомендований у багатьох клінічних випадках. Цефтазидим/авібактам являє собою
комбінацію β-лактамного антибіотика цефтазидиму та інгібітора β-лактамази – авібактаму, що
є ефективним варіантом лікування інфекцій, спричинених грамнегативними MDR-бактеріями. Цей антибактеріальний препарат проявляє in vitro активність проти ізолятів Enterobacterales
та P. aeruginosa, що синтезують β-лактамази класів A і C, ESBL, ампіцилін C (AmpC) β-лактамази, карбапенемази Klebsiella pneumoniae (KPC) та оксацилінази (OXA48).
антибіотикотерапії?
З метою покращення лабораторної діагностики інфекційних захворювань і, відповідно, призначення ефективної антибіотикотерапії рекомендовані наступні заходи:
швидка ідентифікація збудника:
- визначення МІК;
- визначення і моніторинг механізмів резистентності (карбапенемаз);
- використання Sinergy-test (цілеспрямована комбінація антибіотиків);
- лабораторний моніторинг (лактат, прокальцитонін, С-реактивний білок);
- бажано – моніторинг концентрації антибіотиків у плазмі крові для досягнення терапевтичних доз;
- створення мультидисциплінарної команди, яка буде працювати за принципами Antimicrobial Stewardship.
Розширити діагностичні можливості для забезпечення найбільш ефективного лікування
дозволяє використання сучасних мікробіологічних методів, таких як:
- системи безперервного моніторингу гемокультур, автоматичні мікробіологічні аналізатори, автоматизовані лабораторії;
- матрично-активована лазерна десорбційна/іонізаційна часопролітна мас-спектрометрія;
- молекулярно-генетичні методи детекції патогенів і детермінант резистентності (полімеразна ланцюгова реакція, FISH-гібридизація та ін.);
- біочипи, морфокінетичний аналіз, парамагнітний резонанс, спектроскопія;
- експрес-тести, хромогенні середовища.
Правила забору мікробіологічного матеріалу для найбільш ефективної діагностики представлені в Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2024 Update by the IDSA and the American Society for Microbiology (ASM) (Miller J.M. et al., 2024).
з антибактеріальної терапії на практиці?
Ігор Олександрович зазначив, що у випадку негоспітальних інфекцій необхідно керуватися
клінічними рекомендаціями та місцевими особливостями організації процесів, а у випадку
госпітальних інфекцій важливо враховувати локальні дані мікробіологічного пейзажу. Спікер навів клінічні випадки, на прикладі яких продемонстрував практику використання клінічних рекомендацій.
Ігор Олександрович зазначив, що у випадку негоспітальних інфекцій необхідно керуватися
клінічними рекомендаціями та місцевими особливостями організації процесів, а у випадку
госпітальних інфекцій важливо враховувати локальні дані мікробіологічного пейзажу. Спікер навів клінічні випадки, на прикладі яких продемонстрував практику використання клінічних рекомендацій.
Пацієнт А., з ускладненим апендицитом, без факторів ризику інфікування MDR-патогенами. Згідно з рекомендаціями щодо антимікробного лікування можна використовувати такі препарати:
- амоксицилін/клавуланат +/- гентаміцин;
- безперервна інфузія піперациліну/тазобактаму +/- гентаміцин;
- цефепім + метронідазол;
- ципрофлоксацин + метронідазол;
- амікацин + метронідазол.
відділення, схема антибактеріального лікування може виглядати наступним чином:
І лінія терапії: амоксициклін/клавуланат +/- гентаміцин;
ІІ лінія терапії: ципрофлоксацин + метронідазол.
Отже, для ефективної антибактеріальної терапії негоспітальних інфекцій важливо дотримуватися:
- клінічних рекомендацій;
- стратифікації з ризику резистентної інфекції;
- фінансових можливостей та політики стаціонару.
Для ефективного лікування госпітальних інфекцій слід враховувати:
- клінічні рекомендації;
- локальну чутливість;
- стратифікацію з ризику резистентної інфекції.
Враховуючи всі фактори, клініцисти матимуть можливість раціонально обрати емпіричну з наступним переходом на цілеспрямовану антибактеріальну терапію.
Пацієнтка Б., 82 років, надійшла до стаціонару з будинку для людей похилого віку.
Причина звернення: зниження артеріального тиску (АТ) і лихоманка.
Скарги: кашель, біль у грудях протягом 1 тижня до дня звернення.
Анамнез захворювання: отримувала піперацилін/тазобактам останні 5 днів без покращення симптомів.
Анамнез життя: хворіє на гіпертонічну хворобу, цукровий діабет, хронічну хворобу нирок.
За 2 місяці до поточного звернення перебувала на стаціонарному лікуванні з приводу гострого порушення мозкового кровообігу (розрив аневризми) та перенесла операцію емболізації аневризми. Знаходилась у ВІТ 10 днів, продовжувала лікування в лікарні 18 днів. Тоді ж перенесла ІСШ, збудником якої була цефтріаксон-резистентна E. coli, із приводу чого отримувала піперацилін/тазобактам 7 днів.
За місяць до поточного звернення перенесла повторно ІСШ, із приводу якої приймала левофлоксацин протягом 7 днів.
Об’єктивно: задишка, частота дихання – 28 вдихів/хв, АТ – 80/42 мм рт. ст., пульс – 120 уд./хв, температура тіла – 38,4 °C, SpO2 = 86%. Вислуховуються хрипи в нижніх відділах лівої легені.
Лабораторно: лейкоцити – 18×109/л, нейтрофіли – 96,9%, лактат – 4 ммоль/л, креатинін – 265 мкмоль/л.
Рентгенологічно: щільний інфільтрат у лівій легені.
У приймальному відділенні стан хворої швидко погіршився через прогресування дихальної недостатності. Пацієнтка була інтубована, підключена до апарату штучної вентиляції легень (ШВЛ), проведено інфузію норадреналіну. Взяті матеріали для бактеріологічного дослідження: два набори культур крові та респіраторна культура.
Який антимікробний препарат призначити?
Враховуючи анамнез, клінічні ознаки та рентгенологічні дані, пацієнтка, ймовірно, має респіраторну інфекцію. Фактори ризику інфікування грамнегативними MDR-бактеріями: нещодавній прийом антибіотиків, попередня колонізація (ймовірно, ESBL E. coli), нещодавня госпіталізація.
Потенційні патогени: грамнегативні MDR Enterobacterales, включаючи продукуючі ESBL, i P. aeruginosa.
Бактеріологічний паспорт будинку престарілих відсутній. Бактеріологічний паспорт ВІТ: чутливість Р. aeruginosa до меропенему у ВІТ становить 75%.
Ґрунтуючись на факторах ризику, клініці септичного шоку та локальному бактеріологічному паспорті, пацієнтці було емпірично призначено меропенем із метою охопити продукуючі ESBL E. coli та P. aeruginosa, а також тобраміцин для додаткового покриття Р. aeruginosa (чутливість у ВІТ становила 85%). Крім того, внутрішньовенно було призначено ванкоміцин у зв’язку з факторами ризику MRSA. Оскільки у пацієнтки в анамнезі не було інфікування CRE або CRAB, прийнято рішення
не покривати емпірично ці патогени.
Після початку антибактеріальної терапії відмічалося збереження лихоманки, потреби в інфузії норадреналіну і ШВЛ. Через 8 год бактеріологічне дослідження крові визначило позитивні результати на грамнегативні MDR-бактерії. Результати швидкого тесту через 1 год показали K. pneumoniae з виявленим геном КРС. Було здійснено заміну антибак-теріальної терапії на цефтазидим/авібактам.
Через 2 дні бактеріальні посіви підтвердили, що мікроорганізм був стійким до меропенему, але чутливим до тобраміцину. Оскільки K. pneumoniae була резистентною до меропенему, було проведено додатковий тест, який показав чутливість до цефтазидиму/авібактаму, іміпенему/циластатину/релебактаму та меропенему/ваборбактаму.
Пізніше у респіраторних культурах було виявлено резистентну до карбапенемів K. pneumoniae.
Протягом наступних 72 год у пацієнтки нормалізувалася температура тіла, вона була екстубована, аналіз крові показав зниження кількості лейкоцитів до 11×109/л. Хвора була переведена до соматичного відділення, із продовженням 7-денного курсу цефтазидиму/авібактаму, оскільки стан пацієнтки швидко покращився завдяки ефективному лікуванню антибіотиками.
Після клінічного поліпшення заплановано переведення назад до будинку для людей похилого віку на 5-й день лікування в стаціонарі.
Спікер навів десять «золотих правил» оптимального використання антибіотиків у лікувальних закладах, розроблених Національною/Міжнародною мережевою групою з питань антимікробної резистентності у світі (WARNING, 2023):
- посилення профілактики інфекцій та інфекційного контролю;
- призначення антибіотиків лише за дійсної потреби;
- призначення відповідного антибіотика (антибіотиків) у потрібний час;
- призначення антибіотиків в адекватних дозах і шляхом уведення;
- якнайшвидше ініціювання цілеспрямованого лікування на основі результатів бактеріологічного дослідження та тестування на чутливість;
- дотримання найкоротшої тривалості лікування антибіотиками на основі доказів;
- досягнення контролю над джерелом інфекції шляхом його виявлення та усунення або зменшення бактеріального навантаження;
- епідеміологічний нагляд, моніторинг використання антибіотиків та якості призначень;
- навчання персоналу;
- підтримка мультидисциплінарних програм управління антимікробними препаратами (ASP) та посилення співпраці медичних працівників із різних дисциплін.
Антибіотикотерапія, спрямована проти грамнегативних MDR-бактерій, являє значну проблему
для сучасної медицини через зростаючу резистентність до традиційних антибіотиків. Цефтазидим/авібактам є перспективним варіантом лікування інфекцій, викликаних цими патогенами, завдяки своїй здатності ефективно інгібувати β-лактамази, які часто спричиняють резистентність. Комбінація цефтазидиму, цефалоспорину третього покоління, та авібактаму, потужного інгібітора β-лактамаз, забезпечує широкий спектр дії та високий рівень бактерицидної активності. Комплексний підхід до емпіричного вибору антибіотикотерапії,
зокрема з урахуванням клінічних рекомендацій і даних локального мікробіологічного
пейзажу, дозволяє клініцистам здолати виклик антибіотикорезистентності у ВІТ.
Підготувала Марія Пригода
Надруковано за підтримки Представництва «Пфайзер Експорт Бі. Ві.» в Україні.
-
Тактика лікування інфекційних захворювань та профілактика антибіотикорезистентності в умовах ВІТЦефтазидим/авібактам у порівнянні з поліміксинами при лікуванні пацієнтів з інфекціями, спричиненими карбапенем-резистентними EnterobacteriaceaeПроблема антибіотикорезистентності:
актуальність і шляхи вирішенняВикористання та ефективність
цефтазидиму-авібактаму
в умовах реальної клінічної практики. Результати дослідження EZTEAM
Слід повідомляти про небажані явища. Форми повідомлень та інформацію можна знайти за адресою https://aisf.dec.gov.ua/Account/LogOn
Для отримання доступу до інших матеріалів, ресурсів і отримання повідомлень про препарати та вакцини, які просуває Pfizer
Цей сайт призначений виключно для фахівців охорони здоров'я в Україні. Якщо ви є звичайним громадянином, який бажає отримати доступ до інформації про певний препарат, відвідайте http://www.drlz.com.ua
© Всі права захищено. Представництво "Пфайзер Експорт Бі.Ві" в Україні (2022)
"Цей сайт розроблений виключно для використання з професійною метою фахівцями охорони здоров’я в Україні.
Pfizer не гарантує відповідність інформації та сервісів сайту цілям і очікуванням Користувача, його безперебійну та безпомилкову роботу.
Користувач самостійно і за свій рахунок зобов’язується врегулювати всі претензії третіх осіб, пов’язані з діями Користувача при користуванні цим сайтом.
Користувач самостійно несе повну відповідальність за належне використання матеріалів, розміщених на сайті, в тому числі: за використання таких матеріалів у відповідності з вимогами законодавства України, за дотримання авторських прав і прав третіх осіб, а також, за дотримання положень цієї Угоди.
Підтвердіть: "
You are now leaving www.pfizerpro.co.uk. Links to external websites are provided as a resource to the viewer. This website is neither owned nor controlled by Pfizer Ltd.
Pfizer accepts no responsibility for the content or services of the linked site other than the information or other materials relating to Pfizer medicines or
business which it has provided or reviewed.
PP-PFE-GBR-3859. November 2021